Akut Medikal Karın Ağrılarına Klinik Yaklaşım

Akut Medikal Karın Ağrısı

Acil veya polikliniğe karın ağrısı ile başvuran hastalarda, karın ağrısının nedeni bulunduğunda tedavi sürecine başlanır. Akut medikal karın ağrısı eğer biz hastanın Anamnez, Fizik muayene, Laboratuvar bulguları, Röntgenini beraber değerlendirmemiz gerekir.

Peki karın ağrısıyla gelen hastayı nasıl değerlendireceğiz? Öncelikle hastanın şikayetlerini sorgulamamız gerekiyor. Karın ağrısı ne zaman başladı; sürekli mi; zaman zaman oluşan bir karın ağrısı mı; karın ağrısıyla birlikte ateş, kabızlık, ishal, bulantı, kusma gibi herhangi bir problem var mı gibi. Kolik tarzda bir ağrı mı, yakıcı ezici künt bir ağrı mı? Hocamız karnı ormana benzetiyor. Hani ormanda çok çeşitli ağaçlar bulunur ya karında da safra kesesi, böbrek, KC vb bir sürü organ bulunur. Bu organların hepsinin kendine has ağrı vasfı var, süresi var. Yaygın epigastrik bölgeyi dolduran çok şiddetli bir ağrıysa bu pankreas ağrısı olabilir. Lokal bir ağrı, yayılmayan bir ağrı gastrik ülser, duedonal ülser ağrısı olabilir. Örneği çoğaltabiliriz. Yani karın ağrısını çok iyi değerlendirmemiz gerekiyor.

Daha sonra ise fizik muayene yapıp bu karın ağrısının karın içi sebepten dolayı mı yoksa başka bir sebepten dolayı mı meydana geldiğini ya da nedeni bilinmeyen bir karın ağrısı olup olmadığını sorgulamamız gerekiyor. Çünkü karın ağrısının teşhisi çok zor konuyor.

Karın ağrısıyla gelen bir hastayı ikiye ayırmamız gerekiyor: medikal karın ve cerrahi karın. Perfore olmuş bağırsak, akut apandisit, bağırsak tümörü veya başka bir sebepten dolayı olan ağrılar cerrahi karın ağrısıdır.

Cerrahi karının 2 tane fizik muayene bulgusu vardır:

1. Defans pozitiftir; hastaya dokunduğumuzda karında şiddetli bir ağrı olur ve karında
   sertlik vardır.
2. Rebound pozitiftir; hastanın karnına dokunup çektiğimizde şiddetli bir ağrı meydana
   gelir.

Akut Medikal Karın Ağrısı Sebepleri

Sistemik hastalık sonucu oluşan karın ağrıları: Hastaya fizik muayene, lab tetkikleri yaparız ama örneğin karın ağrısının sebebi menenjittir. Ya da hastada kollajen doku hastalığı vardır. Lenfoma, lösemi vs gibi sistemik seyreden bir hastalıktan dolayı hasta karın ağrısıyla gelir. Tanıya gitmemiz mümkün değildir.

Toraks hastalıklarına bağlı karın ağrısı: Toraksta herhangi bir problem vardır ama hastada karın ağrısı meydana geliyordur.

Karın içi sebeplere bağlı karın ağrısı: Karındaki herhangi bir organdan dolayı karın ağrısı meydana gelmiştir.

Anamnezde Neye Dikkat Edeceğiz?

Akut karınla gelmiş bir hasta ya çok ağır bir tablo içerisindedir ya da sabahtan beri yavaş yavaş başlayan bir karın ağrısı vardır. Yine bu hastada iyi bir anamnez almalıyız, iyi bir fizik muayene yapmalıyız ama fizik muayeneyi sadece karınla ilgili yapmamalıyız. Örneğin hastada Hodgkin lenfoma vardır. Bu hastanın koltuk altındaki ve boyundaki lenf bezleri büyümüştür sadece karın muayenesi yaptığımızda bu hastada tanıya gitmemiz mümkün değildir. Bu yüzden sistemik bir muayene yapıp kan biyokimyasına bakıp gerekirse laboratuvarlardan radyolojik yöntemlere de başvurup tanıya varmalıyız. Bunları yapmamızın bir diğer amacı ise cerrahi karından medikal karını ayırmaktır. Çünkü bazı akut medikal karın ağrılı hastalar peritonitisle beraber gelir. Örneğin Ailevi Akdeniz Ateşi gibi. Cerrahi karında da peritonitis vardır. Yani hastanın midesi perforedir veya akut apendisit olmuştur. Medikal karın ve cerrahi karının peritonitis gibi benzer özelliklerini bazı ufak ayrıntılarla ayırabiliyoruz ancak klinikte halen medikal karın mı cerrahi karın mı tanısı yapılırken yanlışlıklar yapılabiliyor.

Sistemik Hastalıklar

Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)

Periyodik gelen, şiddetli akut karın ağrısına, ateşe ve beraberinde eklem ağrısına sebep olan bir sendromdur. Bu hastalarda ateşi mutlaka bekleriz ama nadir olsa da ateşsiz vakalarda vardır. Eklem ağrısını %100 beklemeyiz. Baş ağrısı, göğüs ağrısı, karın ağrısının hepsi birlikte meydana gelebilir. Ancak %80’in üzerinde hasta çok şiddetli karın ağrısıyla gelir. Hasta birinin koluna girip destek alarak yürümek zorunda kalır. Sanki akut apandisit perfore olmuştur veya mide perfore olmuştur. Şimik madde ve enfeksiyonlar peritona geçip peritonitise neden oluyor. Burada da peritonitis vardır. Ancak FMF ‘deki ağrının sebebi steril peritonitistir. Şimik madde, enfeksiyon veya kimyasal bir problem yoktur. Sebebinin ne olduğu bilinmiyor. Bu hastada defans ve rebound pozitiftir.

Ayrıca hastaya anamnezde mutlaka karın ağrısının daha önce olup olmadığını sormalıyız!! Ayda bir, yılda bir, altı ayda bir yani hastadan hastaya değişen aralıklı sürelerde karın ağrısı oluşur. Karın ağrısı ortalama 3-5 gün sürer. Karın ağrısı giderek artar ve 2. günde pik yapar ve hasta acile ya da polikliniğe muayene gelmek ister. Tedavi etmesek de %100 kendiliğinden iyileşedebilir. Bu ara dönemde hasta günlük yaşamına geri döner ve karın ağrısını unutur. Ağrı epigastrik bölgeden başlayıp tüm karna yayılır.( Epigastrik bölgeden başlayıp karna yayılan diğer bir hastalık: akut apandisit. Akut apandisit bir iki gün sonra sağ alt kadranda lokalize olur.)

Bu hastalık 10-12 gibi erken yaşta başlar. Örneğin bu şekilde gelen hasta 15 yaşındadır ve daha önce böyle bir karın ağrısı olmamıştır. Burada tanı koyarken hata yapma olasılığımız çok yüksektir. • Ayırıcı tanıda ayakta direkt karın grafisi çok önemlidir. Bir cerrahi karında perfore olmuş veya ileus (bağırsak tıkanıkılığı) tablosu meydana gelmişse diyafragma altında hava seviyesi görürüz veya bir bağırsak dönmüş, birbirine kitlenmişse orda sıvı seviyesi dediğimiz yer yer lekeler görürüz. Ama FMF’de bunların hiçbiri yoktur. Buradan yola çıkararak FMF’i ayırabiliriz. Geçmişte ağrısının olması da bize yol gösterebilir. Laboratuvar tetkiklerine baktığımızda ise bu hastalarda lökositoz olmuştur. Kanda lökosit artmıştır, sedim yüksektir, CRP de yüksektir. Ancak bunlar cerrahi karında da yüksektir. Yani akut medikal faz dediğimiz kan tablosu bize yardımcı olmaz. Ayakta direkt karın grafisi belki bize yol gösterebilir.

FMF de bilinmeyen bir nedenden dolayı çok az assit meydana gelir. Bu assit birkaç gün sonra kaybolur. Bu assitin neden oluştuğu bilinmiyor. Ulrasonografi yaptığımızda bağırsak arasında bu assiti gördüğümüzde işler iyice karışır. Demek ki burada başka bir problem var ve buna bağlı assit oluşmuştur deriz. O da bizi yanlış bir yöne çekebilir. Dolayısıyla bunların hepsini birlikte değerlendirdiğimizde bir medikal karın mı cerrahi karın mı ayırırız.

Sebebi bilinmeyen akut karınlı hastalar birkaç gün izlenmelidir. Bütün tetkikler yapılmalıdır. Eğer bulgular gerilemeyip üstüne şiddetleniyorsa cerrahi karına yönlendiririz.

FMF hastalarına zamanla teşhis koymalıyız. Çünkü bu hastalarda amiloid gelişebilir. Eğer amiloid geliştiyse tedavinin hasta için artık faydası yoktur. Ama teşhisi öncenden koyup hastaya kolşisin verirsek amiloidi engelleyebiliriz.

Karın ağrısıyla gelen hastaya o anda verdiğimiz ilaçların hiçbir faydası yoktur. Önemli olan ilaç tedavisinin karın ağrısı öncesi verilip karın ağrısının önlenmesidir. Yani teşhisi koyup hastaya bu ilaçları kullanacaksın dediğimizde hasta ilacı kesmeyecek 10 yıl, 20 yıl ilacı kullanmaya devam edecek. Bu ilaçları vermemizin birinci sebebi karın ağrısını, ikinci sebebi ise amiloid birikimini önlemektir.

Karın ağrısıyla gelen her hastaya mutlaka ayakta karın grafisi çekilmelidir.

Akut Romatizma

Çocukluk çağında sık görülür. En çok sebebi karın ağrısıdır. Ateşi yüksektir ve karın ağrısı vardır. Ancak bu hastalarda karın ağrısıyla ilgilenilirken akut romatizmayı o anda teşhis edemiyoruz, antibiyotik tedavisi yapmıyoruz ve ilerde bu hastalarda kalp sorunları ortaya çıkıyor.

Diabetik Asidoz

Hasta şekerinin çıktığını bilmez; karın ağrısı, bulantı ve kusmayla birlikte gelir. Ağız kokusundan belki anlama şansımız olabilir çürük elma kokusu gibi ağzında koku olur. Hikayesinde söylemeyi unutabilir, diyabet hastası mısın diye sorduğumuzda söyler hasta ve böylece kan şekerine bakarız.

Akut Porfiria

FMF kadar sıkıntılı bir hastalıktır. Ancak FMF ‘deki karın ağrısı düzenli bir karın ağrısıdır (ya ayda bir, ya iki yılda bir). Ama akut porfiriada düzensiz bir karın ağrısı vardır (3 gün var 2 gün yok, 1 gün var 3 gün yok gibi). • Buradaki karın ağrısının nedeni kolan bağırsak spazmıdır. Ama FMF’de peritonitistir. Fizik muaynede hiçbir bulgu vermez. Defans, rebound yoktur. İdrarda porfobilinojen testi yaptığımızda pozitifse o zaman bu porfiriadır ve karın ağrısının sebebi bu yüzdendir deriz ve bunun tedavisi mümkündür.

Kurşun Zehirlenmesi

Bulantı, kusma, şiddetli karın ağrısı ile gelen bir hastada lab bulguları normal ve cerrahi karın belirtileri yoksa mesleki sorgulamayla bu tanıyı koyabiliriz. Mesela matbaada çalışan hastalar bulantı ve kusmayla gelir. Anlama şansımız çok düşük burada da yine önemli olan anemnez. Hastanın matbaada çalıştığını öğrenince kurşun zehirlenmesinden şüpheleneceğiz.

Üremi

Hastanın lab bulgularında kreatin değeri yükselmiştir, üre yüksektir, idrarda protein vardır. Hasta böbrek hastalığım var diye gelmez lab bulgularıyla bunları teşhis edebiliriz. Ancak hastada üremi vardır, karın ağrısı tablosuyla bize gelir. Ağız kokusu vardır, cilt kurudur. Kan tetkikiyle veya ultrasonografi yardımıyla bu hasta böbrek hastası diyebiliriz. Fizik muayenede ise önce ödem olur üremi geliştikten sonra ödem de kaybolur çünkü hastada sıvı kaybı vardır.

Orak Hücreli Anemi

Orak hücreli anemide karın ağrısının sebebi ise bozuk eritrositlerin periferdeki vasküler yapıları bozması, beslenmesini engellemesidir. Herhangi bir ağrıyla da gelebilir; ayak, kol, diz, baş ağrısı, karın ağrısı gibi.

Henoch Schönlein Purpurası

Hasta sadece karın ağrısıyla gelir. Fizik muayene doğru yapılırsa ayak bileğindeki döküntülerin görülmesi ile tanı konur. • Hoca burada kendisine gelen bir hastada karın ağrısının sebebini bulmak için hemen hemen her şeyi yaptığını hiçbir tetkikin işe yaramadığını söyledi. Sonunda asistan gelip hastanın ayak bileğinde döküntülerin olduğunu söylemiş. Burada fizik muayeneyi eksik yaptığını böyle şeylerin olduğunu ve tanıya ayak bileğindeki döküntüler sayesinde gittiğini söyledi.

KARIN İÇİ SEBEPLERE BAĞLI KARIN AĞRILARI

Akut Pankreatit

Bu hastalarda çok şiddetli bir karın ağrısı vardır. Hasta sanki akut cerrahi karınmış gibi gelir. Peki neden böyle düşünüyoruz? Çünkü defans pozitiftir, (peritonitise bağlı fizyolojik defans vardır.) bu şiddetli karın ağrısıyla hasta istemli bir defans meydana getirir.

Bu hastada fizik muayenede cerrahinin yeri vardır çünkü hastada defans vardır ama bunu hasta ortaya çıkarır çünkü çok şiddetli bir karın ağrısı vardır ve hasta karnına dokundurmaz. Bu yüzden yanılabiliriz. Dolayısıyla peritoneal irritasyona bağlı oluşan bir karın ağrısı olduğu için fizik muayeneye ek başka tetkikler; örneğin pankreas enzimlerine bakıp, pankreas ultrasonografisi yaparız. Buna göre pankreatit varsa hastaya medikal tedavi yaparız. Ayrıca akut pankreatitle gelen hastaların %95 i bir gün önce alkol almıştır. Bu yüzden anamnezde mutlaka bunu da sorgulamamız gerekir.

Portal Ven Trombozu

Karın ağrısıyla gelen portal ven trombozlu hasta ya oral kontraseptif kullanıyordur ya Behçet hastasıdır ya da bir sebepten dolayı hastada vaskülit vardır. Yani durup dururken oluşmaz. Bu yüzden hocamız hastanın hikayesinin çok önemli olduğunu, söylediği bir kelimenin bile bizi tanıya götürebileceğini söyledi.

Ülser Ağrıları

Gastrik ülser epigastrik bölgede oluşan ağrıdır. Duodenal ülser ise göbeğin biraz sağına doğru oluşan ağrıdır. Ülserin özelliği ise lokal ağrıya sebep olmasıdır. Hasta ağrısını gösterirken yayılımlı göstermez, lokal olarak tarif eder ama bize yanlış aktarır. Bu yüzden ağrının yayılımlı olup olmadığını özellikle sormalıyız çünkü akut pankreatitle karıştırabiliriz.

Spontan Bakteriyal Peritonit

Bu hastalığın gelişmesi için hastada karaciğer sirozu ve buna bağlı Assit olmalıdır. Karaciğer sirozu olmadan hastada spontan bakteriyal peritonit meydana gelmez! Bu yüzden hikayesinde karaciğer sirozu olup olmadığını mutlaka sorgulamalıyız. Fizik muayene de hastaya perküsyon yaptığımızda hastada assit birikmesi gözlenir ve tanı için assitten sıvı alınıp periferik yayma yapılır. Spontan bakteriyel peritonitte lökosit sayısı artmıştır ve 1 mm3 teki lökosit sayısı 250’nin üzerine çıkmıştır. Bu da kesin tanı için yeterlidir. Önemli olan kandaki değil asitteki lökosit artışıdır!

Diğerleri;

• Dalak Enfarktüsü
• Böbrek Koliği
• Akut Salpanjit (Fallop tüplerinin iltihaplanması)