Babinski Belirtisi, Afferent ve Efferent Lifler (Tractuslar)

VÜCUDUN AKSİAL VE DİSTAL KASLARININ KONTROLÜ

Beyin sapı ve medulla spinalisin medial ve ventral bölgelerine ait yollar (ventro-medial yollar), gövde kaslarını ve ekstremitelerin proksimal kısımlarını innerve eder. Yani omuz kuşağı, kalça kuşağı ve bunlara ait büyük (aksial) kaslar ventromadial sistem tarafından innerve edilir.

Dorso-lateral bölgelerde ise, ekstremitelerin distal parçalarının kaslarına giden motor nöronlar bulunur.

Aksial kaslar, vücudun güçlü kasılan, antigravite kaslarıdır. Genellikle otomatik olarak kasılır ve vücudun postüral düzeltmelerini yapar, yani istemli bir harekete temel oluşturacak postür ve pozisyonları ayarlar.

Distal ekstremite kasları ise, hızlı, ince, hassas hareketleri gerektiren el ve ayak kasları, özellikle de fleksör kaslardır.

Buna göre, beynin özellikle premotor ve supplementer bölgelerinden başlayan, bazal ganglionlar ve beyin sapına uğrayarak, medulla spinalise inen, retikulospinal, vestibulospinal, tektospinal ve anterior kortikospinal yollar, medulla spinalisin ventro-medialinde sonlanarak; ekstensör (aksial ve antigravite kasları) kasların  ve  motor nöronlarını innerve ederler.

Filojenetik olarak daha eski olan bu ventro-medial sistem, insan ve hayvanda, kaba, gros, otomatik hareketleri (yürüme, koşma, postür ve pozisyonlar) integre eder. Filojenetik olarak daha yeni olan lateral sistem ise, kortikospinalis ve rubrospinalisden oluşur ve daha gelişmiş bir fonksiyon olan el ve parmakların istemli fleksiyon hareketlerini yönetir.

Lateral Sistem Yolları (Lateral Tractus)

Tractus Corticospinalis Lateralis (Pyramidal yol):

Özellikle distal ekstremitelerin fleksör kaslarının ince ayrıntılı, hassas hareketlerinden sorumludur.

Liflerinin %30’u primer motor korteks, %30’u premotor korteks ve %40’ı somatik duyusal korteksden başlar. Lifler aşağıya doğru birleşerek (corona radiata), kapsula interna’nın posterior kuruslarından, mesensefelon ve ponstan geçtikten sonra, bulbus’un pyramis’lerinde çapraz yapar (decussatio pyramidorum). Çaprazdan sonra lifler funiculus lateralis’den aşağı inerek; ilgili seviyelerde sonlanır ve medulla spinalis ön boynuz postero-lateralindeki (fleksör kaslara ait) motor nöronları ve internöronları uyarır.

Pyramidal liflerin %2-3 kadarı primer motor korteksde, 5. Tabakada bulunan BETZ’in DEV PYRAMIDAL hücrelerinden başlar. Bu lifler genellikle direkt motornöronlara iner. Pyramidal lifler çapı 16 mikron kadar olan, en hızlı ileten (70m/sn) liflerdir. Betz hücre aksonlarının en hızlı parmak hareketlerinden sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Pyramidal yollar sadece eksitatorik lifler taşıdığı için bu sistemin ve primer motor korteksin seçici lezyonlarında spastisite görülmez, hafif bir kuvvet kaybı (hipotonisite) ve motor hareketlerde bir zayıflık ve acemilik ortaya çıkar. Ancak klinikde genel olarak sadece piramidal lifleri tutan lezyona pek rastlanmaz. Daha ziyade bazal ganglionları da içine alan, kapsula interna çevresinde kanama ile seyreden yaygın kortikal ve subkortikal lezyonlara  sıkca rastlanır.

Pyramidal sistem, filojenetik olarak daha yeni bir sistemdir. Bu sisteme ait nöronların myelinizasyonu, bebeklikte tamamlanmamış olup; çocukluk çağında da gelişmeye devam eder. Pyramidal sistemin bütünlüğünü test eden özgün bir test; Babinski Belirtisi’dir.

Babinski Belirtisi (Babinski refleksi) nedir?

Normalde, pyramidal sistemi gelişmiş, erişkinlerde ayak tabanının laterali sivri bir cisimle uyarıldığında, ayak plantar fleksiyon yaparak; parmaklar, yeri kavrayacak şekilde bükülür. Ancak pyramidal sistemi gelişmemeş bebeklerde ve pyramidal yol harabiyetlerinde bu amaca ve fonksiyona uygun refleks yerine basit (ve primitif) bir geri çekme refleksi ortaya çıkar ve ayak parmakları yelpaze şeklinde açılarak; ayak dorsi fleksiyon yapar. Babinski (+) belirtisi, üst motor nöron lezyonlarında pyramidal tutulumun da olup olmadığını test etmede önemli bir kriterdir.

Kortikonüklear (kortikobulbar) Yol, pyramidal liflerle başlar, kontralateral tarafta, yüz, mimik kasları ve boyun kaslarının kranial sinirlerini (trigeminal, fasial ve hypoglossal motor sinirler) innerve eder. Bir kısım lifler ise çapraz yapmadan yüzün aynı tarafta alın ve orbikülaris oculi  bölgesini innerve eder.

Santral Fasial Paralizi: Kortikonüklear yolda bir harabiyet, kontralateral yüz bölgesinde (hemiparezi ile aynı tarafta), gözlerin altında paralizi veya parazilere yol açar.

Orbikülaris oküli ve alın kasları (yüzün üst kısımları) her iki hemisferden hem kontralateral hem ipsilateral innervasyon aldığı için yüzün üst bölgesinde paralizi görülmez.. (Periferik fasial paralizide ise, fasial sinirin motor nükleusundan çıkan dallarında lezyon olduğu için, yüzün bir yarısında, hem alt hem üst bölgelerde paralizi ortaya çıkar).

Tractus Rubrospinalis

Korteksde, pyramidal liflerin başladığı bölgelerden başlar, mezensefelonda, nükleus ruber’lere uğrar, çapraz yaparak, medulla spinalisin dorso-lateral funikulusunda sonlanır. Bu yol da distal ekstremite kaslarını innerve eder. Bilhassa üst ekstremitelerin el bileği ve dirsek fleksör kaslarında etkisi çoktur.

Rubrospinal yol bir ekstrapyramidal yol olmakla birlikte; fonksiyonu onlardan farklı olup, pyramidal sisteme benzer. Rubrospinal lifler de pyramidal lifler gibi, lateral sisteme aitdir ve fleksör kasları innerve der.

Ventro-Medial Sistem Yolları (extra pyramidal sistem)

Bu sistem daha ziyade ekstensör (antigravite, axial kaslar) kaslar üzerine eksitatorik ve inhibitörik etkiler gönderir. Motor korteksden başlayan lifler, bazal ganglionlara uğradıktan sonra, beyin sapına gelir ve buradan retikulospinal ve vestibulospinal yollarla medulla spinalis ventro-medial kolumnalarından aşağı inerler. Bu yolların da büyük bir kısmı çapraz yapar ve dolayısı ile vücudun karşı tarafını innerve eder.

Ekstrapyramidal yollar, postür, pozisyonlar, vücudun yer çekimine karşı durması ve amaca uygun, otomatik hareketlerimizi yaptırır.

Anterior Kortikospinal Yol (Tractus Corticospinalis Anterior)

Corticospinal traktuslar liflerinin %20 kadarı bulbusda  apraz yapmaz, ipsilateral olarak (aynı taraftan) aşağı iner. İlgili medulla spinalis segmentinde liflerin bir kısmı karşıya geçer; bir kısmı ise yine ipsilateral olarak; ventro-medialde sonlanır. Bu anatomik yapıdan dolayı,  anteriör corticospinal yol, bilhassa el ve kolların bilateral hareketlerinden sorumludur.

Anterior corticospinal yolun liflerinin büyük bir kısmının, korteksin supplementer alanlarından başladığı ve dolayısı ile fonksiyonunun da bu alana uygunluk gösterdiği düşünülmektedir.

Bu yol, pyramidal liflerle beraber başlamakla birlikte, bir ekstrapyramidal yol olup, thorax seviyesine kadar iner ve üst ekstremiteleri innerve eder.

Pontin retikulospinal Yol (Tractus retikulospinalis anterior)

Beyin sapında  üst pons ve alt mesensefelon bölgelerinde, retiküler fasilitatör alandan başlayan lifler, ipsilateral olarak iner ve ekstansör kasları uyarır (bu yol retiküler formasyonun kendi iç aktivasyonu ile uyarılabilir).

Medullar retikulospinal Yol (Tractus retikulospinalis lateralis)

Beyin sapı bulbus bölgesinde, retiküler inhibitorik alandan başlayan ve çapraz yapan lifler, ekstansör kasları inhibe eder (bu yolun aktivasyonu için üst merkezlerden uyarı gelmesi gerekir).

Medial Vestibulospinal Yol

Sağda ve solda, medial vestibular nükleuslardan başlayan  yollar, bir kısmı çapraz yaparak, bir kısmı ipsilateral olarak medulla spinalise iner, denge ve postürü sağlayacak gövde ekstensörlerini uyarır.

Lateral Vestibulospinal Yol

Sağda ve solda, lateral vestibular nükleuslardan başlayan yollar, ekstremitelerin denge ve postüre katkıda bulunacak ekstensör kaslarını uyarır.

Vestibular nükleuslar, vestibular sinir aracılığı ile,  iç kulakda bulunan otolitik organlardan ve kas iğciklerinden bağlantılar alır ve serebellumun flokulonodüler lobu ve uvulası ile de işbirliği yaparak, dengeyi koruyucu refleks kasılmaları ve tonusu oluşturur.

Tektospinal Yollar (Tractus Tektospinalis)

Vestibulospinal ve tektospinal yollar, vücut hareket ederken baş ve omuzları dengede tutar.Tektospinal yol, kollikulus süperior ve orta beyinden kaynaklanır, medulla spinalis içinde servikal segmentlere iner. Bir duyusal uyarana karşı baş ve göz hareketlerini kontrol eder.

Not: Medulla spinalise inen bütün eksitatorik yollar için genel olarak beyinde 3 inhibitorik alan bulunur. Bunlar: primer motor korteks (Brodman’ın 4 nolu alanı) önünde ince bir band halinde 4S alanı (supressör alan), bazal ganglionlar ve serebellumun anteriör loblarıdır. Bu bölgeler inhibitörik etkilerini bulboretiküler inhibitörik alanı uyararak gösterirler.