Yazı Başlıkları
İltihap Nedir?
İltihap (inflamasyon), canlı dokuların çeşitli zedelenmelere karşı gösterdiği bir reaksiyondur. İltihap, koruyucu bir yanıttır ve temel amacı, organizmayı hem hücre zedelenmesinin baş etkeni olan mikrop ve toksinlerden korumak ve hem de, zedelenmenin sonuçları olarak ortaya çıkan nekrotik hücre ve doku artıklarından temizlemektir. İnsanlar koruyucu yanıtları olmaksızın, zedelenmelere karşı korunamaz ve hayatiyetlerini devam ettiremezler. Enfeksiyonlar ağırlaşır, mevcut yaralar kapanamaz açık kalır, hatta ağrılı ve irinli olur. AIDS deki ölüm de, savunma sistemindeki defekt nedeniyledir.
Başlangıçtaki iltihabi stimulus, plasmadan ve hücrelerden, “kimyasal medyatör” ler olarak adlandırılan bazı maddelerin açığa çıkmasına neden olur. Bu medyatörler beraber veya sırayla etki yaparak vasküler ve hücresel yanıtların ortaya çıkmasına neden olur. İltihabi yanıtı başlatan medyatörlerin çıkışına bakteriler neden olduğu kadar, nekrotik hücre ve dokuların kendileri de, neden olabilir. Myokard enfarktüsü sonrası, akut iltihabın meydana gelmesi, buna bir örnektir. İltihap, rejenerasyon proçesi ile iç içedir. İltihap tahrip etmeye, sulandırmaya veya zedeleyici etkeni izole etmeye çalışırken, iltihap aynı zamanda sırayla bir dizi olayları da başlatarak hasar gören dokuyu onarmaya çalışır. Bu onarım sırasında zedelenen doku parankimal hücre rejenerasyonu ile yenilenir veya fibroblastik skar dokusu (nedbeleşme) ile defekt alanı doldurulur.
İltihabi yanıt; kan plasmasını, kanda dolanan hücreleri, kan damarlarını, bağ dokusu ve bunun sellüler ve ekstrasellüler elemanlarının tümünü içerir. İki tip iltihap bilinmektedir: Akut iltihap; kısa süreli (birkaç dakikadan- birkaç gün) olup, asıl özelliği plasma protein ve sıvısının eksüdasyonu, başlıca nötrofiller olmak üzere, lökositlerin emigrasyonudur. Kronik iltihap; daha uzun süreli (günlerce ve hatta yıllarca) ve histolojik olarak mononükleer hücrelerin (lenfosit, plasmosit ve makrofaj) bulunuşu, kan damarı proliferasyonu ve bağ dokusunun varlığı (fibrozis) ile beraberdir.
Her ne kadar iltihapda ve reperasyon (onarım) olayında savunma mekanizmaları şart ve faydalı ise de bu savunma mekanizmaları, bazı durumlarda zararlı da olabilir. Örneğin; arı sokmasına ve penisilin gibi, bazı ilaçlara karşı gelişen şiddetli reaktif iltihabi yanıt (aşırı duyarlık – hipersensitivite tip I, anaflaktik) ölüme neden olabilir. Benzer şekilde perikart kesesinde bakteri ile oluşan iltihabi reaksiyonlardan sonra, bazen oluşan skarlaşma, kalbi yoğun fibröz doku içine hapsederek (örneğin fibrinöz perikardit), devamlı şekilde kalb fonksiyonunu engeller. Bu yersiz olası sonuçlara rağmen, iltihaptaki reparatif yanıtlar, organizmanın yararınadır ve yaşam için de elzemdir.
Akut İlflamasyon(Akut İltihap)
Akut iltihap zedeleyici ajana karşı ani gelişen erken bir yanıttır. İltihap temelde, konağın bir savunma reaksiyonudur. Mikroplara karşı iki ana savunma komponentini oluşturan antikor (immünoglobulin) ve lökosit, normalde kanda bulunduklarından, vasküler olaylar akut iltihap için, sürpriz değildir. Zedelenen alana dağılmış olan lökositlerin özel görevi, bakteri ve bunun gibi ajanları, ayrıca oluşmuş olan nekrotik doku artıklarının ortadan kaldırılmasında yardımcı olmaktır. Bunun yanısıra lökositler, maalesef iltihabi olayı uzatırlar. Lökositler bu işlemi, açığa çıkardıkları enzimlerle, kimyasal medyatörlerle ve toksik oksijen radikalleriyle (serbest radikal) doku hasarını arttırarak yapar.
Vasküler Değişiklikler:
Önce hızlı bir akımla beraber damar çapında genişleme (vasodilatasyon) ve bunu takiben akım yavaşlamasıyla plasma proteinlerinin dolaşımdan çıkmasına neden olan, vasküler yapıdaki değişikliklerdir (vasküler permeabilitedeki artım).
Vasküler Çap ve Akışda Değişiklikler:
Akut iltihabın kardinal belirtilerinden olan sıcaklık ve kızarıklığın (eritem) nedeni, gelen kandaki artım ve vasodilatasyondur. Kısa bir zaman sonra, akımın yavaşlamasıyla damarlardaki geçirgenliğin artımı ile proteinden zengin sıvı, ekstravasküler dokulara geçer. Böylelikle damarlarda eritrosit konsantrasyonu meydana gelir, kanın viskositesi artar ve dolaşım oldukça yavaşlar. Bu olaya “staz” denir. Staz devam ettiği müddetçe, lökositlerin vasküler endotele yönlenmesi olayı meydana gelir. Bu olaya “marginasyon” adı verilir. Bunu yapışma (adezyon) olayı izler. Daha sonra, interstisyel dokuya doğru hareket başlar. Bu olaya “emigrasyon” (göç) denir. Lökosit emigrasyonu, “diapedesis” olarak bilinir.
Vasküler Geçirgenliğin Artması:
İltihabın erken fazında bu bölgede kan akışı artar ve vasodilatasyonu oluşturur. Bu durum intravasküler hidrostatik basıncı arttırır, damar dışına sıvı atımı artar. Bu sıvı az protein içerir, “transüda” olarak adlandırılır. İltihapta damar duvarı geçirgenliğinin artması ile proteinden zengin sıvı (albumin, globulin ve fibrinojen) ve lökosit kaçışı ile “eksuda” adını alır. Plasmada proteinden zengin sıvının kaybı, intravasküler osmotik basıncı düşürür. Bu sefer interstisyel dokudaki osmotik basınç artar. Sıvının belirgin bir şekilde damar dışına kaçışına neden olur. Ekstravasküler sıvının bu şekilde artışı, “ödem” olarak adlandırılır.
Hücresel Olaylar
İltihapta önemli olaylardan birisi de, zedelenme sahasına lökositlerin toplanmasıdır. Lökositlerin vasküler lümenden ekstravasküler alana çıkmaları, “lökosit ekstravazasyonu” olarak adlandırılır. Lökosit seyahatindeki birbirini takip eden olaylar, şöyle sıralanabilir.
Yuvarlanma ve Marginasyon:
Normalde kan akımında eritrositler ile lökositler ortada (merkez) ve endotele yakın olan bölgede de (perifer) plasma bulunur. İltihapta kan akımı yavaşlayınca, bu düzen bozulur. Lökositler endotele doğru “yuvarlanır” ve endotel yüzeye döşenir. Bu başlangıç proçesi, “marginasyon” olarak adlandırılır.
Adezyon ve Transmigrasyon:
Sonuçta lökositler sıkıça endotelyal yüzeye yapışırlar (adezyon). Bu adezyonu takiben lökositler, psödopotlarını (yalancı ayak) endotel hücre aralıklarına uzatırlar ve bazal membranı geçerek ekstravasküler boşluğa giderler (diapedesis). Lökosit, monosit ve lenfositlerin hepsi, aynı yolu kullanır. Akut iltihapta önce lökositler daha sonra, monositler göç eder. İlk 6 – 24 saatte lökositlerden zengindir. 24 – 48 saatten sonra, sahneye monositler hakim olur; çünkü;
1)lökositler kısa yaşamlıdır, 48 saat içinde parçalanır, kaybolur.
2)Monosit emigrasyonu, lökosit emigrasyonu kesildikten sonra devam eder.
Kemotaksis ve Aktivasyon:
Ekstravazasyondan sonra, zedelenen bölgeye doğru lökosit emigrasyonu başlar. Bu olay, kemotaksis (hedefe yönelme) olarak adlandırılır. Hem ekzojen ve hem de endojen maddeler lökositler için, kemotaktik ajan olabilir. Özellikle bunlar; bakteriyel ürünler ve (kompleman sistem komponentleri (C5a), bazı araşidonik asit metabolizma ürünleri (prostaglandin, lökotrien) ve sitokinler (interlökin-8) gibi, bazı kimyasal medyatörlerdir.
Fagositozis ve Degranulasyon:
Fagositozis üç farklı, fakat birbiriyle ilişkili basamaklar şeklinde incelenebilir. Birincisi; partikülün lökositler tarafından bilinmesi, “tanınması” gerekir ki lökosit partikül yüzeyine yapışabilsin. İkinci basamak “yutulma olayı”dır. Lökositte fagositik vaküol oluşur. Üçüncü olay, sindirelecek materyalin öldürülmesi ve parçalanmasıdır.
a)Tanıma ve Yapışma: Fagositlerin çoğu mikroorganizmaları tanıyıp, kolaylıkla yapışabilmeleri için, “opsonin” ler olarak adlandırılan ve dolaşımda doğal olarak bulunan serum proteinlerine gereksinim vardır. Fagositin kolaylaştırılması için, bu opsoninler; bakteri veya partikül yüzeyine yapışır, sıralanır, partikülü sarmalar. Oluşan bu özel kaplamaya opsonizasyon denir. İki önemli opsonin komponenti vardır. IgG molekülü (antikor) ve kompleman sisteminin C3b fragmanıdır (üçüncü kompleman komponenti). Bu C3b, immün veya nonimmün mekanizmalarla kompleman aktivasyonunun başlatılmasında rol oynar. Opsonize olmuş partiküller (bakteriler), fagositlerin (lökosit ve makrofaj) yüzeylerinde bulunan spesifik reseptörler (alıcı, almaç) tarafından kolaylıkla tanınır ve tutulur.
b)Yutma: Sitoplazmanın uzantıları (psödopotlar) objenin etrafını çevirip, partikülün çevresini tamamen kapatır. Sonuçta içinde bir partikül bulunan fagositik vakuol ortaya çıkar (fagosom). Bu olaya “yutma” denir. Bu fagositik vakuol, nötrofil sitoplazmik granülleri bulunduran vakuol (lisosom) ile kaynaşır. Meydana gelen vakuole fagolisosom denir. Bu sırada lisosomdaki granüller fagolisosom içine dağılır. Bu olay “degranulasyon” olarak adlandırılır. İçerdikleri pekçok faktörle (çeşitli enzimler), bakteri ve diğer enfeksiyöz ajanları öldürebilir.
c)Öldürme ve Parçalama: Bakteri fagositozundaki en son basamak, yutulan materyelin öldürülmesi ve parçalanmasıdır. Bakteriyel öldürme olayı iki temel mikrop öldürücü sistem kanalıyla gerçekleşir:
(1)Oksijene bağımlı öldürme şeklinde, “oksidatif patlama” sonucu ortaya çıkan, oksijen türevi ürünleri (serbest radikaller), bakterileri öldürür.
(2)Oksijenden bağımsız öldürme ise, biraz evvel değindiğimiz gibi, lisosomal granül içeriğinin açığa çıkmasıyla oluşan ölümdür. Şu önemli notu da belirtelim ki, oksidatif patlama olmaksızın da lökosit intrasellüler granülleri (lisosomlar) içerdikleri çeşitli aktif enzimler vasıtasıyla bakterileri ve diğer enfeksiyöz ajanları öldürebilir (mikrobiyal öldürme gerçekleşebilir).
Akut İltihabın Sonuçları:
Akut iltihap şu sonuçdan birisiyle sonlanabilir.
1- Rezolüsyon: Rezolüsyonun sözlük anlamı çözünme, kaybolma ve tamamen iyileşmedir. Zedelenme sınırlı, kısa süreli, doku hasarı minimal düzeyde ve doku, rejenerasyon kapasitesine sahip ise, olay hemen daima tam restorasyonla sonlanır. Doku, histolojik ve fonksiyonel olarak normale döner. Doku eski halini almış olur. Akut iltihabi yanıtın sonlanmasında; çeşitli kimyasal medyatörlerin nötralizasyonu, etkisizleşmesi veya enzimatik indirgenmesi yanısıra vasküler geçirgenliğin normale dönmesi, damar dışı olmuş (ekstravaze) nötrofillerin ölümü (apoptozis yoluyla) ve lökosit emigrasyonunun durması izlenir. Daha sonra mevcut lökositler iltihabı durduran ve böylece reaksiyonu sınırlayan medyatörler salgılamaya başlar. En sonunda lenfatik drenaj ve nekrotik debrilerin makrofajlarca sindirilmesi gibi etkilerle ödem sıvısı, iltihap hücreleri ve birikintiler bu bölgeden (savaş alanından) temizlenir.
2- Skarlaşma veya fibrozis: Rezolüsyonun alternatifi, fibröz onarımdır (fibrozis). Rejenere olmayan dokularda iltihap oluşursa veya önemli miktarda doku destrüksiyonu (kaybı) varsa, fibrozis (skar dokusu, nedbe) ortaya çıkar. Bunun dışında, vasküler geçirgenliğin aşırı artımı sonucu oluşan yoğun fibrinöz eksudanın tamamen yok edilememesi durumunda, bağ dokusu elemanlarının buralara doğru ilerleyerek organize olması, fibröz doku kitlesi artımıyla (fibrozis) sonuçlanır. Abse oluşumu, yoğun nötrofilik birikim ile ortaya çıkar. Pyojenik mikroorganizmalar denilen bazı bakteriler (özellikle stafilokoklar) ve fungal enfeksiyonlar sonucu abse oluşur. Özelliği doku destrüksiyonu olan bir absenin nihai sonucu, skarlaşmadır.
3- Kronik iltihaba ilerleme: Akut iltihabın devamı olarak ortaya çıkabilir veya aşağıda açıklanacağı durumlarda meydana gelebilir.
Viral Enfeksiyonlar: Lezyon başlangıçtan itibaren kronik iltihap olarak başlar. Çevre dokuda lenfositlerden oluşan bir infiltrasyon ve enfekte hücrelerde parçalanmalar izlenir.
Persistan (Kalıcı) Mikrobiyal Enfeksiyonlar: Karakteristik olarak tüberküloz etkeni mikobakterium tüberkülozis (tüberkül basili), Treponema pallidum (sifilizin kozatif ajanı) ve bazı funguslar gibi, belli bazı mikroorganizmaların neden olduğu iltihaptır. Bu mikroorganizmalar düşük patojeniteye sahiptir ve geçikmiş tip hipersensitivite olarak adlandırılan immun yanıta neden olur. Oluşturduğu reaksiyon, granulomatöz tiptir.
Güçlü Toksik Ajanlarla Uzun Süreli Karşılaşma: Parçalanmayan ekzojenös materyel, örneğin silika partikülleri, uzun süre inhalasyondan sonra, akciğerlerde silikozis denilen kronik iltihap yanıtı meydana getirir.
Otoimmün Hastalıklar: Bazı koşullar altında, kişinin kendi antijen ve dokularına karşı immun reaksiyonlar gelişir, antikor oluşturur. Bu da romatoid artritis, multipl sklerozis, Haşhimato tiroidi, liken planus vs. gibi, otoimmun hastalıklara neden olur.
Kronik İnflamasyon (Kronik İltihap)
Kronik iltihap; haftalar, aylar hatta yıllara uzanan bir zamanı tutan aktif iltihap, doku zedelenmesi ve iyileşme olayının beraberce görüldüğü bir iltihap olarak düşünülebilir. Vasküler değişiklikler, ödem ve zengin nötrofilik infiltrasyon ile ayırt edilen akut iltihaba tezat, kronik iltihap; (1)makrofaj, lenfosit ve bazen plasma hücrelerini içeren, mononükleer infiltrasyon, (2)iltihap hücrelerinin neden olduğu doku destrüksiyonu ve (3)onarımla ilgili yeni damar proliferasyonu (anjiyogenezis) ve fibroblastik artımdan (fibrozis) oluşur. Kronik iltihap, akut iltihap’dan gelişebilir. Zedeleyici ajanın kalıcılığı veya normal iyileşme proçesinde bazı bozuklukların olması durumunda bu geçiş olur. Örneğin, duodenumdaki peptik ülser, akut iltihap şeklinde başlar, olay iyileşmeden tekrarlayan ataklarla kronik iltihap özelliğini alır. Buna benzer örnekler verebiliriz. Safra kesesinde (kolesistit), böbrekte (pyelonefrit), farenksde (farenjit) ve diş apeksindeki periapikal granulomada (kronik apikal paradontitis) görüldüğü gibi nüks eden enfeksiyonlarda görülür.