Bağırsaklar Anatomisi

İnce barsak başlangıç bölümünde yani duodenumda sadece sindirim gerçekleşir, emilim yoktur. Ekzokrin salgıların tamamı yani pankreas salgıları (amilaz, lipaz, tripsinojen, pepsinojen) ve karaciğerin safra salgısı (yağ sindiriminde görev alan ve dışarı atılması gereken salgı) Papilla Duodeni Major’dan Oddi Sfinkteri (m. sfinkter ampulla) aracılığıyla duodenuma açılır.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]KLİNİK: Bu sfinkter parasempatik sistem hâkimiyetinde bir sfinkterdir ve bozuklukları sık gözlenir. Açılma problemleri olabilir. Hazımsızlık, sindirim yetersizliği olarak karşımıza çıkar. Taş tıkanıkları, kolanjit tablosu, tüm safra yolları tıkamklığı gözlenebilir. Endoskopik, cerrahi müdahalelerde sık karşılaşılır.[/alert]

Duodenumun sadece başlangıç kısmı (yani pars superior duodeni) intraperitoneal, geri kalan duodenum bölümleri sekonder retroperitonealdir.

Pars descendes duodeni asıl işlev yapan bölümüdür (salgı boşalan kısımdır). Bir de Flexura Duodeni Jejenalis önemli, bu flexura kendi sahasına Treitz Bağı (lig. suspensorium duodeni) denen bir bağ ile karın arka duvarına asılıdır.

Treitz bağı diyaframın kas liflerinden oluşan bir bağdır. Üst GİS ve alt GİS ayrımı bu kıvrımda olur, bu kıvrımdan sonra belli bir kıvamdaki besinlerin jejenum ve ileuma geçmesini sağlar(bu flexura tıpkı özofagus ile mide birleşimindeki insura cardiaca gibi fonksiyon gösterir).

Duodenumun beslenmesi truncus coeliacus’tan gelen A. gastroduodenalisin dalı r. pancreoduodenalis superior ve A. mezenterica superior’dan gelen r. pancreoduodenalis inferior ile sağlanır. Bu dallar hem pankreasın hem de ona komşuluk gösteren duodenum kısmının beslenmesinde önemlidir.

Jejenum ve İleum

Jejenum ve ileum hem sindirim hem emilimin gerçekleştiği yerlerdir. Klinik ve cerrahi olarak ayrım pek mümkün değildir. Sadece jejenum biraz daha iyi kanlandığı için daha kırmızı görünür ama net sınırları yoktur. Ayrımı daha ziyade histolojik olarak mümkündür. Jejenumda tüm duvarda az az yerleşik lenf nodları görülürken, ileumda bu lenf nodları gruplar halinde gözlenir.(foliküli lenfatici agregati) İleumda biraraya gelmiş lenf folikülleri olarak adlandırılır. (Tunika mukozada yer alır.)

Beslenme ortak dallarla sağlanır, yerleşim yeri de ortaktır. İntraperitoneal yapılardır. Karın arka duvarına Mezenterium ile bağlıdır. 5-7 metre uzunluğundadır. (duodenum 25-30 cm idi) Ön 2115’i jejenum, arka 3/5’i ileum olarak karşımıza çıkar.

Aşırı hareketli bir bölüm, karın için herhangi bir kesi yapılırsa dışarı çıkabilecek bir yapıdır. (Kolon da 1-2 metre ama kolonun sekonder retroperitoneal bir sürü bölümü var o yüzden kolonda hareket bu kadar sık değildir.)

İleum ve jejenum Radix Mezenterii ile karın arka duvarına bağlıdır. Bu radix içinde a/v. mezenterica sup, a/v. mezenterica infve sinirlerin geçtiği periton yaprakları arasından uzanarak geçecek bir yapıdır. (L2 solundan başlar, aşağıda sağ sakroiliak ekleme kadar uzanır.)

Seyri sırasında çaprazlanan bazı önemli yapılar var:

Pars horizontalis duodeni, Aorta (kesisi ölüme götürür.), V.cava inferior, Sağ m.psoas major, Sağ ureter (kesisi böbrek yetmezliğine götürür.), Sağ a-v.testicularis (ovarica)

Jejenum daha geniş, ileum daha dardır. Gittikçe küçülüyor, daralıyor diye düşünülebilir (en kısa, çapı en geniş, duvarı en kalın ince barsak bölümü duodenumdur). Duvar kalınlığı da gittikçe incelir.

Jejenumun pilicaları (pilica circularis) daha yoğun çünkü yoğun emilim bu bölgede gerçekleşir. Dıştan fark edilecek özellik ise emilim ve kanlanma daha yoğun olduğu için daha kırmızı görüntü olmasıdır.

Genel olarak a. mezenterica superior dalları tarafından beslenir. Bu arter Radix mezenteriye girer. Aa. jejenalis, aa. ilealis, aa, ileacolica (aa. ilealisin son dalıdır, kolonla birleşip besleyen) dallarını verir. Venleri ise arterlere eşlik eder. (v. mesenterica sup.) Ama asıl yapı portal vendir. Portal sistemin amacı besinler venöz yapıya emilince hücrelere dağıtımıdır. Besinler hemen kalbe gidip dolaşıma girerse protein sindirim ürünleri inanılmaz toksik olduğundan ve depo edilmesi gereken maddeler (mineral vs) olduğundan sıkıntılar oluşur. Bu nedenle sindirim ürünleri Vena porta aracılığıyla karaciğer üzerinden genel dolaşıma girer. Bu sırada detoksifiye edilir, depo edilir.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]KLİNİK: Sirozda ve hepatitin ileri aşamalarında en önemli ölüm nedeni portal hipertansiyon bulgusudur. Karaciğer sinüzoidal kopiller itibaren vena portoya basınç uygular. Kon karaciğere dönemeyince mecburen kalbe döner. Bunu da Portocaval anastomozlar aracılığıyla yapar. Normalde çok ince damarlardır ( çapı birkaç mm olmalı) ama tüm sindirim sisteminin kanı bu anastomozlordon geçmeye çalışınca çapı 3-4 cm olur. Damarlar parçalanır. Özofagus varis kanamaları; siroz, hepatit, karaciğer kanserinde ölüm nedenidir.[/alert]

Lenf drenajı ise Mezenterici lenf nodlarına sağlanır.

İnnervasyonu ise Enterik sinir sistemi ile sağlanır. Büyük çoğunluğu parasempatik sistem (n. vagus) tarafından, az miktarda da sempatik (n. splanchnicus) ile ince barsak duvarında 2 sinir ağı oluşumu gözlenir. Biri Plexus Myentericus(Auerbach) muştular tabakada, diğeri Plexus Submukozus(Meissner) submukoza tabakasında bulunur. Bu innervasyon peristaltik hareket oluşumunu sağlar.

Bu bölgede en sık görülen cerrahi tablo Meckel Divertikülü’dür. Popülasyonun %2 sinde var, yaygın yani. Kadınlarda, sarışınlarda 2 kat daha sık gözlenir. Karın ameliyatının en sık nedenlerinden biridir. Divertikul demek o barsaktan, o kanaldan ayrılan bir başka yapı demektin Bu yapı da ductus vitellointestinalisin artığıdır ve göbek deliğine doğru uzanan bir yapıdır. (Bu yapı aynen Apendisit gibi, sadece bu divertikül ince bağırsaktan ayrılır.) Bu yapı umblikal arter ve venin olduğu yerdeki ductus omphalo-entericus arlığıdır. Ancak göbek kordonuyla bağlantısı yoktur, bağlantılı olan yapının adı urachus’tur.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]KLİNİK: Bir süre sonra bu divertikülûn barsak kanalıyla bağlantısı kesilir, kesildiği zaman kendi mukozası sıvısını salgılamaya devam eder. Açık boşluk kapalı boşluk haline gelir. Mikroorganizma/ bakteri sayısında artış olur ve divertikül denilen tablo açığa çıkar.[/alert]

Kalın Barsaklar

Besinler/ artıklar belli bir yoğunluğa ulaştıktan sonra kalın barsağa geçer. Kalın barsakta besin emilimi söz konusu değildir, sıvı emilimi mevcuttur. Sıvı emilirken vücut mineral dengesi de ayarlanır. Çünkü Na ve CI ile beraber osmoz gerçekleşir. Kolon steril değildir, kendine özgü çok yoğun bakteri florası vardır. Bu flora zararlı değil ancak belli bir sayı üstüne çıkarsa hastalık yapabilir. Bu flora besin artıklarının dışarı atılabilecek hale gelmesini, çürümesini, gaita oluşumunu ve K vitamini sentezini sağlar. Kullanılan antibiyotiklerin çoğu bu bakteriler üzerine negatif etkilidir. Anitibiyotik(ab) kullanımına bağlı flora bozulunca kalın barsakta patojen bakteri artar ve antibiyotik sonrası diyare, kanlı diyare gözlenebilir.

Kolon 1.5-2 m boyunda bir yapıdır, Boyu bağ ve kas dokusundan yapılarla kısaltılmıştır. Kendi üzerine katlanmalar oluşturmuştur. Bu katlantılara/boğumlara Haustra Coli adı verilir. Bu haustra coljyi oluşturan longitudinal kas demetleri Teniae olarak isimlendirilir. 3 grup kas vardır. Bunlar; ön tarafta herhangi bir bağlantısı olmayan Teniae libera, omentum majusun gelip bağlanacağı Teniae omentalis ve mezo komşuları Teniae mesocolica’dır.

Mezokolon

Bu mezokolonlar kalın barsağın intraperitoneal bölümlerinde belirginken sekonder retroperitoneal bolümlerinde bunlar görülmez. (Karın arka duvarına direk olarak yapışmış halde oldukları için.) Kolondaki bölümler bir intraperitoneal, bir sekonder retroperitoneal şeklinde gider. Çekum intraperitoneal (jejenum gibi), çıkan kolon sekonder retroperitoneal, kolon transversum intraperitoneal (aşırı hareketli), inen kolon (sol kolon) sekonder retroperitoneal, kolonun en hareketli ve mezenter kısmı en uzun olan bölümü sigmoid kolon intraperitoneal, rektum başta intraperitoneal genelde extraperitoneal bir yapıdır. İntraperitoneal organların kendi mezosu vardır. Sekonder retroperitoneal organların ise mezosu yok direk karın arka duvarına yapışmış halde bulunur.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]

KLİNİK: Sigmoid kolon hareketi sık bir yapıdır. Durduk yerde (fıtıkla risk artar.) sigmoid kolon kendi çevresi üzerine dönebilir, düğüm olunca besin o noktadan ileriye geçemez. Tıkanma gözlenir. Bu tıkanma besinle olabilir, kanserden olabilir veya kendi çevresine dönmüş olabilir. Şöyle düşünülmemelidir: Günlük su alımı 2 1, yemek yarım litre, toplam 2.5 1 besinin artıp tıkanma oluşturması uzun sürmez mi? Hayır, kalın barsağın günlük mukoza salgısı 6 1, geri emiliyor olabilir ama kalın barsağın ilerisine geçemiyorsa emilim olmaz. Tıkanma 1 günde gerçekleşebilir.

Bağırsak patolojisi düşünülen bir hasta karın ağrısı ile gelirse ilk soru gaz/gayta çıkışı var mı? Yoksa bu ileus denilen bir tabloya işaret eder. Çok hızlı ilerler. Pasaj tamamen durduysa patlama, yırtılma çok kısa sürede gerçekleşir. Hele kalın barsakta bir yırtılma olursa flora dışarı çıkınca patojen hale gelir. Hastanın karnı açılır, yıkanır, ab verilir ve belki 10 gün karın açık kalır.

[/alert]

 

CAECUM (Çekum)

Valva ileocaecalis denen bir rudimenter kapak sistemi ile ileum caecumla birleşir. (ostium ilea denen bir açıklıkla) Çekum sağ alt kadranda (regio inguinalis dexter/7 ) bulunur. Bulunduğu yer midclavicular hat, plane transtuberculare ve lig. inguinale’nin keşişim alanıdır.

Çekumdan tıpkı divertikül gibi bir bağırsak artığı ayrılır, bunun adı Appendiks Vertiformis’tir. (kör barsak) Appendiksin ne işe yaradığı tam anlaşılamamış ama immun sistemle ilgili olduğu söylenmektedir. Dünyada en sık akut karın ve karın ameliyatının sebebidir.

6 aylık çocukta da 90 yaşında adamda da karın ağrısının en önemli nedenidir. Öyle ki bir dönem safariye gidecek kişiler önce apendektomi yapılıp öyle yurtdışına gönderilirmiş. Her 3 teniae’nin kesişim noktasında bulunur. Yeri Mcburney noktası olarak bilinir. Sağ SİAS ile umblikal hattın dış 1/3 kısmındadır. Normalde 10-12 cm’dir.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]KLİNİK: Osteo apendix vertiformis denilen açıklık tıkanınca mukozadan sıvı salgısı devam ettiği için şişer. Açık boşluk kapalı hale gelir. Flora bakterileri artar, patojen hale gelir. Ağrısı ise önce tüm karında sonra peritonla temas sonucu özellikle sağ alt kadranda saptanır. Yırtılmadan önce alınırsa sıkıntı yok ama patladıysa ne olacağı belli olmaz. Çünkü içerik tüm karna yayılır. En çok retroçekal gözlenir, çekumun arkasına giriyor.[/alert]

KOLONLAR

Kolonda çekum en kalındır. Çekumdan distale gittikçe incelmeye başlar. Colon ascendens (çıkan), transvers colon, colon descendens (inen) ve sigmoid kolon bölümleri vardır. Transvers kolonun her 2 köşesinde flexura coli dextra ve sinistra vardır. Kolonda bir sıkıntı varsa ve inen kolonla alakalıysa daha çabuk semptom verir (Lümeni dar yerde daha çabuk semptom verir).

Beslenmesi çıkan kolon, transvers kolonun flexura coli sinistraya 2.5 cm kalana kadarki bölge (midgut) superior mezenterik arterle, ordan itibaren inen kolon, sigmoid kolon, rektumun bir kısmı (hindgut) inferior mezenterik arterle beslenir. Çerçeve şeklinde kolonun çevresinde bir damar ağı yani anastomoz mevcuttur. (Drummond marjinal arteri) A. Mezenterica superior’un dalları; a. appendix, a. colica dextra (çıkan kolonu besler.), a. colica media (transvers kolonu besler.)dır. A. Mezenterica inferior’un dalları ise a. colica sinistra (inen kolonu besler.), a. sigmoidea, a. rectalis superior’dur.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]KLİNİK: Mesela kolon kanseri beslenme alışkanlığıyla ilgilidir ve inen kolonda ise barsak alışkanlıklarına hemen yansır. Diyare /konstipasyon(kabızlık) başlar, bu durumda tuvalete çıkma sayısı artsa da azalsa da kolon kanserine işaret eder, Erkekte sık görülen bir kanser türü ve colon descendens’te daha sıktır. Kolonoskopi ile kamerayla rektumdan/anüsten girip bakılır, girinti çıkıntı var mı, diye.[/alert]

REKTUM

Sigmoid kolondan sonra rektum başlar. Yaklaşık 3. sakral vertebra seviyesinde başlar. Orta hatta düz bir yapıdır. Diyafragma cardialisi geçip anüse açılır. Diyafragma cardialisi geçerken çizgili kaslardan oluşan musculus sfinkter kası kendi kasılmasını kontrol eden bir yapıdır. Rektumun internal sfinkteri de vardır. İçinde kıvrıntıları yani pilicaları vardır. 3 tane pilica en sık karşımıza çıkar.

Canalis analis denilen yaklaşık 1-2 cm’lik bir kanalla anüse açılır. Bu canalis analis bölümü yerçekimine karşı en alt vücut bölgesidir. Bir şekilde karın içi basınç arttığı zaman en çok etkilenen bölgedir.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]KLİNİK: Günde 1/2 kez tuvalete çıkılmıyorsa, sürekli kabızlık var ise, dışkılama alışkanlıkları kötü ise mutlaka hemoroid gözlenir. Karın içi basınç artınca hemoroid (bağsur) olma ihtimali çok yüksektir.[/alert]

Buradaki venlerde venöz dönüş anomalisi sıktır.

Defekasyon mekanizmasını etkileyen sadece sfinkter mekanizması değil özellikle puborecta!is kası da rektumu öne doğru çeker. Alafranga tuvaletler (klozet) bu açılanmayı çok değiştirmez. Dışkılanma esnasında puborectal açılanmanın değiştirilmesi gerek. Düz olmalı ki dışkılama daha kolay gerçekleşsin. Alaturka tuvaletteki pozisyon dışkılama için en uygun pozisyondur. (çömelme pozisyonu) Alafranga tuvalet kullanımında yine hemoroid oluşumu gözlenebilir.

Bu 3 pilicaya pilica transversalis recti ismi verilir. Ortadakinin cerrahi işlemlerde daha önemli olduğu için özel bir ismi vardır. (Kohlrausch Plikası) Ayrıca burda ampulla recti (şişkinlik) de bulunur.

Özellikle rektumun beslenmesi farklıdır. Hem inferior mezenterik arter dalları ile hem de iliak arterlerden gelen dallar ile beslenir. A. Mezenterica inferiorun dalı olan a. rectalis sup, a. jliaka internanın dalı a. rectalis media, a. pudenda internanın dalı a. rectalis inf. İle beslenir. . Verileri de aynı şekildedir. Rektum ayrıca portacaval anastomoz bölgesidir. Superior rektal ven mezentrica inferior’a, orta ve inferior rektal ven caval sisteme drene olur.

Rektumun Kadın Erkekteki Komşulukları

Erkekte rektum mesane ve prostat bezi ile komşudur. (prostat bez kontrolleri rectal tuşe ile yapılır.) Periton mesane üzerinden rectuma atlar ve bir çıkmaz oluşur: Excavatio rectovesicalis.

Kadında ise mesane, uterus, vajen, rektum komşulukları mevcuttur. Periton atlaması ile 2 tane çıkmaz oluşur: Excavatio vezikouterina, Excavatio rectouterina (en derin çıkmaz).

Sfinkter ani externus/internus önemlidir.

Canalis Analis

Columna analis denilen çıkıntı gibi sinüs analis denilen girintiler vardır. Bu columna analisin nedeni altında venöz yapılar olmasıdır. Bu venöz yapılar; venöz dönüş anomalilerinin, varislerin ve hemoroidin olduğu yapılardır. Zona haemorrhoidalis denilen kısım columna analislerin yanında ve hemoroidler hep burada gerçekleşir.

Her zaman sifonu çekmeden dışkımızı kontrol ediyoruz: Ne renk, kıvamı nasıl?

Siyah renk dışkı görülüyorsa üst GİS kanaması (peptik ülser gibi nedenlerle), yeşil gibi bir renk ise enfeksiyon göstergesi muhtemelen patojen olmayan bakterilere bağlıdır. Priinç suyu gibi bir görüntü ise kolerada gözlenir, ölümcül ve bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Litrelerce sıvı kaybı, tuvaletten çıkamama gözlenir. Hastaya 4 damardan açıp sıvı verilse dahi yine de kaybedilir. Koleranın nedeni fekal-anal yol, yani kanalizasyon sistemi bozukluğunda (dışkın sana dönüyorsa) oluşur.

Cerrahi bir müdahalede bir yırtık vs den dolayı external sfinkter kesimi ile gaita kontrolü bozulur. Zona transitionalis denilen bir hat (linea anocutenea/pectinata), bir şekilde anüs derisinin bağırsak mukozasına geçişinin olduğu bölgedir. Hücre kafa katışıkliğı ve anormal büyümelerin daha sık gözlenir. En sık kanser gelişen yerlerden biridir. Esas kötü olan durum ise 2 sfinkteri de korumak mümkün olmayabilir. sfinkter yoksa anüs hiçbir işe yaraman kontrolü toıjaştınr. Sflnktet yoksa sigmoid kolon getirilip karın ön duvarına ağızlaştırılıp dikilir. Gaita gelip burdan çıkan paket geçirilir. Hasta hayati boyunca poşetle gezer.

Zona cutanea, zonların üçüncüsüdür.

[alert type=”info” icon-size=”normal”]KLİNİK: Hemoroid venöz dönüş bozulunca oluşur. Hemoroid anüs içinde kalırsa internol, şişip kızarmaya boşlayıp sop aracılığıyla aşağı inerse external olarak adlandırılır. İkisinde de 2 semptom oluşur: Ağrı (geri dönüş bozulduğunda damarlar gerilir), ağrı olmasa bile damar inceldiği için kanama gözlenir. Bu konama ya dışkı üzerinde şerit gibi kıpkırmızı bir çizgi oluşturur ya da tuvalet kağıdında çizgi şeklinde kon gözlenir. Ne yapılmalı? Ameliyatla bağlanıp çıkartılmalı ve çok fazla basınç artışına izin verilmemelidir. Sürekli pirinç, makarna yenilirse hemoroid riski yükselin Çok yönlü beslenmek önemlidir.[/alert]