Spastisite Nedir?
Aslında bakıldığından spastisite, aşırılaşmış germe refleksine bağlı olarak ortaya çıkan ve pasif harekete karşı gözlemlenen hıza bağımlı gelişim gösteren bir dirençtir. Hıza bağımlı olması da emosyonel yanıtlar gibi önemli değişimler gösterebilir. Bu yüzden spastisite değerlendirilmesinde etkin olarak kullanılan Modifiye Ashworth skalası dahil olmak üzere subjektif bir süreçtir. Üst motor nöron sendromudur ve GABA adını verdiğimiz inhibitör nörotransmitterin rölatif eksikliğine bağlı olarak istemsiz fasilitasyon mantığı ile çalışır.
Spastisite kimlerde görülebilir?
- SVO (İnme, Medullar Stroke vs)
- Spinal Kord Yaralanmaları
- Serebral Palsi
- Travma kökenli beyin yaralanmaları
- MS ve ALS
Burada baktığımız zaman Spastisite, oluşum mekanizması ile değişik varyasyonlar seyretmekte ve durumun kritikleşmesi de bu bağlamda farklılaşmaktadır. Örneğin Serebral Palsi’de spastisite bulgusu hijyen başta olmak üzere birçok kriterde olumsuz sonuçlar yaratabilmektedir. Bunun yanı sıra Amyotrofik lateral skleroz olarak bilinen hastalıkta ise Alt motor ve Üst motor nöron bulguları beraber seyreder ve genelde üst ekstremite alt, alt ekstremite üst motor nöron bulguları verir. Bu spastisite ile beraber hipotoni tablosunun da görülmesidir ki, fonksiyonel anlamda büyük bir dezavantaj arz etmektedir.
Spastisitenin inhibe edilebilmesi için spastisitenin etyolojisini ve normal kas tonusu için gerekli olan bileşenleri doğru analiz etmek gerekmektedir. Bu açıdan kas tonusu tanımlaması önemli bir ölçüttür. Kas tonusu tanımlaması bilindiği üzere dinlenme sırasında kasın oluşması muhtemel bir kas kontraksiyonuna hazır olabilmesi adına bir miktar gergin olması durumudur. Bu iskelet kaslarında yaklaşık -70mV’luk bir depolarizasyona denk düşer. Bu kasın yeni bir fiziksel aktiviteye hazır olma durumunu ifade eder ki, gayet doğal bir süreçtir. Nöral mekanizmasını ise gama motor nöronlar üstlenmektedir. Zaten spastisitenin etyolojisine bakıldığında spinal mekanizmalarından biri de şüphesiz “gama motor nöronların aşırılaşmış spontan deşarjı” olarak tanımlanabilir.
Spastisite Mekanizmaları
Spastisite nöral ve non-nöral mekanizma olmak üzere ikiye ayrılır. Nöral mekanizmada kendi içerisinde spinal-supraspinal mekanizma olmak üzere iki temel başlığa ayrılır. Bu açıdan baktığımızda spastistenin birçok ayrı bileşenden etkilenerek değişim geçirdiğinden söz etmek gerekebilir. Peki, spastistenin non-nöral mekanizması olarak irdelenen yapı tam olarak neyi ifade eder? Bir kasın uzun süre spastiste ile mücadele ettiğini düşünün. Şüphesiz histolojik değişimlere zemin hazırlayacak bu gelişim, kasın elastik görünümden rijit bir yapıya, akışan bir formdan yapışkan bir forma geçmesine sebebiyet verecektir.
Spastisitenin belki de en önemli parametresi şüphesiz spinal mekanizmadır. Spinal mekanizma inhibisyon ve fasilitasyon bileşenlerindeki regülasyon bozukluğuna bağlı olarak belirginleşir. Renshaw inhibisyonu, otojenik inhibisyon, grup 2b inhibisyonu, resiprokal inhibisyon gibi birçok parametre de bu kapsamda işlenir. Bu açıdan bu inhibisyon mekanizmalarını tek tek irdeleyelim.
Renshaw inhibisyonu; agonist inhibe antagonist aktive olur. Görevi renshaw adındaki nörotransmitterler üstlenir ve agonist yöndeki fasilitör etkiyi, antagoniste taşır. Bunun için en belirgin ve en akılda kalıcı örnek şüphesiz bardağı ağzımıza götürürken birden masaya koyma kararı almamızdır. Bu eylem sırasında başlangıçta aktivatör etki ile fonksiyonunu yerine getiren Biceps kası, hareketin antagoniste kayması ile inhibe olur ve Triceps aktivte olur.
Resiprokal inhibisyon; az önce bardağı ağzımıza götürürken karardan vazgeçme eyleminden söz etmiştik. Burada ise bardağı ağzımıza götürmeyi aklımıza getirelim. Agonist aktivite olur ve antagonist inhibe olur. Tıpkı bardağı ağzımıza götürürken Biceps’in aktivite, Triceps’in inhibe olduğu gibi.
Otojenik inhibisyon; bu inhibisyon türü oldukça önemlidir. Çünkü klinik uygulamada spastisite ile en çok özdeşleşen uygulama uzun süreli germedir. Bu genelde ortezler (AFO) tercih edilse de, manuel bir germe etkinliği de sağlanabilir. Otojenik inhibisyon da uzun süreli germe aktivasyonu sonrasında agonistin inhibe olması ve antagonistin aktive olmasını içerir. En temel örnekten yola çıkarsak, plantar fleksiyon hareketini açığa çıkaran “gastrocnemius” kasının aşırı spastisite ile mücadele ettiğini ve ekin deformitesine sebebiyet verdiğini biliyoruz. Dorsifleksiyon yönündeki uzun süreli germe aktivasyonu gastrocnemius üzerinde bir gevşeme sağlayabilir.
Grup 2b inhibisyonu; hareket sırasında tonik kaslar (postür) inhibe olurken, fazik (hareket) kasları aktive olacaktır.
Peki bu kadar inhibisyondan söz edip spinal mekanizmanın temel komponentlerinden söz etmemek mümkün müdür?
Şüphesiz, hayır!
- Aşırılaşmış alfa motor nöron aktivitesi
- Artmış gama motor nöron spontan deşarjları
- Azalmış renshaw inhibisyonu
- Azalmış otojenik inhibisyonu
- Artmış resiprokal inhibisyon
- Artmış grup2b inhibisyonu
Supraspinal mekanizma ise vücudumuzun doğal işleyişinde görülen değişimle karakterizedir. Vücudumuzda inhibisyon aktiviteleri, her zaman fasilitasyonun önündedir. Ancak spastisite ile mücadele eden bireylerde, inhibitör bu alanların doğrudan veya dolaylı bir şekilde etkilenmesi istemsiz bir fasilitör aktivite artışına sebebiyet verir. Bu durum sizlerin de tahmin edeceği üzere sürekli olarak kasılma tablosu ile karşımıza çıkabilir. Bu açıdan inhibitör olarak bildiğimiz bazal ganglionlar, serebellum, primer ve premotor korteks alan, retikülar formasyonun bulbar kısmı görevini tam anlamıyla idame edemez ve eksitatör etki hakimiyeti söz konusu olur.
Sonuç olarak spastisite hem nöral hem de non-nöral bileşenleri ile oldukça kompleks bir seyre sahip olsa da fizik tedavi ile etkileri hafifletilebilir. Özellikle kullanılacak yardımcı ortez tercihleri otojenik inhibisyon uyarınca spastisite üzerinde kazanımlar elde etmemizi sağlayabilir. Ancak vakaların birbirinden ayrı olması, spastistenin etyolojisi ve etkilenim alanları göz önünde bulundurulursa tablo başkalaşabilir. Bu açıdan doğru değerlendirme ve doğru / amaca yönelik uygulamalar başarı kazandırabilir.
Günümüzde çok sayıda dostumuz Spastik Serebral Palsi’nin bir yansıması olarak spastisite ile mücadele etmektedir. Spastisitenin sadece konservatif yönden tedavi edilemeyeceği detayı da göz önünde bulundurulmalıdır. Botolinum Toksin (Botoks) uygulamalarını yanı sıra, Baklofen pompası, Selektif Dorsal Rizotomy gibi seçeneklere başvurma gereksinimi duyulabilir.