Üfürümler kalp oskültasyonu sırasında duyulan ıslık veya hışırtı sesine benzeyen seslerdir. Kalpteki sistolik ve diyastolik üfürümleri duymak için herkesin bildiği üzere stetoskop kullanılır. Stetoskop çan ve diyafram olmak üzere iki kısımdan oluşur. Hangi kısım hangi üfürümde kullanılır bu yazıda bulabilirsiniz.

Kalpte hangi odakları dinliyoruz?

Tabi ki bütün odakları dinliyoruz. Dört tane klasik odak var bir de beşinci başka bir odak var ona da ERB noktası deniyor.

İlk odak aort odağı: Sağ 2.İKA’ın sternumla kesiştiği yer
Pulmoner odak: Sol 2.İKA’ın sternumla kesiştiği yer
Triküspit odak: Sol 5.İKA’ın sternumla kesiştiği yer
Mitral odak/Apex: 5.İKA’ın midklavikular hattı kestiği kısım
ERB noktası: Triküspit odak ile pulmoner odak arasında yer alır. Sol 3.İKA’ın sternumla kesiştiği yer.

Hastaları nasıl muayene ediyoruz?

Klasik olarak hasta sırt üstü yatar pozisyondayken odaklar sırası ile dinlenir. Sol ventrikül veya mitral kaynaklı üfürümden şüpheleniyorsak hastayı sol lateral dekübit pozisyonuna (hasta sola yatırılır, elini başının altına koyar) getirip tekrar dinleriz. Neden bu pozisyon derseniz bu pozisyonda sol ventrikülü göğüs ön duvarına yaklaştırmış oluyoruz. Aort yetmezliğinden şüpheleniyorsak hasta oturtulur öne doğru eğdirilir tekrar dinlenir.

Üfürümler genelde patolojik olaylardır. Peki ne zaman duyuyoruz?

Normalde kanın, kalpte ve damarlardaki akımı laminar tiptedir. Bu laminar akımda herhangi bir üfürüm duymuyoruz. Bazı durumlarda laminar akım bozulur ve yerine türbülan akım oluşur. Türbülan akım nedeniyle kan damar çeperinde ve kalbin içinde bir takım titreşimler oluşturur. Bu titreşimlere üfürüm adı verilir.

Üfürümlerin başlıca 4 nedeni vardır:
✓ Kan akımına karşı bir darlık gelişmesi (obstrüktif)
✓ Kan akımının geriye doğru dönmeye başlaması (geriye doğru kaçmaya başlaması) (kapaklarda
yetmezlik)
✓ Yüksek basınçlı bir alandan düşük basınçlı bir alana anormal geçiş olması
✓ Herhangi bir kardiyak patoloji olmadan kan akım hızının artması

Üfürümleri tanımlarken bazı özelliklerden yararlanırız. Bunlar:
✓ Üfürümün şiddeti
✓ Üfürümün şekli
✓ Üfürümü en iyi duyduğumuz odak
✓ Üfürümün yayılım yönü ve lokalizasyonu
✓ Üfürümün kalp siklusundaki yeri
✓ Üfürümün frekansı
✓ Üfürümün kalitesi

Bunlara tek tek bakacak olursak;
Üfürümün şiddeti: Üfürümleri 1’den 6’ya kadar sınıflandırıyoruz. 1. Derece üfürümler çok hafif ve çok zor duyulan üfürümlerdir. Genelde çok sessiz bir ortamda tecrübeli hekimler tarafından duyulabilir. 2. Derece üfürümler hafif üfürümlerdir. 3. Derece üfürümler belirgin üfürümlerdir ve herkes tarafından rahatlıkla duyulabilir. 4. Derece üfürümler şiddetli, 5 ve 6. Derece üfürümler çok şiddetli üfürümlerdir. 5 ve 6. Derece üfürümlerin ayrımı önemlidir. Eğer stetoskopu göğüs ön duvarından kaldırdığımız zaman bile üfürümü duyuyorsak buna 6. Derece, duymuyorsak 5. Derece diyoruz.
Üfürümlerin bir de palpe edilebilen formları vardır. Onlara thril diyoruz. Elimizin 1. Metakarpalleriyle palpe ediyoruz. 4-5-6. Derece üfürümlerde thril görülebilir. (1-2-3. Derece üfürümlerde gözlenmez.)

Üfürümün şiddetini etkileyenler;
Üfürümün şiddeti genellikle hastalıkla bağdaşık değildir. Bunu daha çok hastalık dışı nedenler etkiler.
-Hastanın yaşı (Çocuklarda ve gençlerde üfürümleri daha şiddetli duyuyoruz. Vücut yapıları
daha ince)
–KOAH hastalarında, (göğüs ön arka çapı arttığından) perikard ve plevrasında sıvı olan
hastalarda (sesin kat edeceği mesafe artacağı için) üfürümün şiddetini daha az duyarız.

Üfürümün şekli: Kalp siklusu içinde üfürümün şiddeti gittikçe artıyorsa buna crescendo, azalıyorsa decrescendo üfürüm denir. Duyulduğu siklusta şiddeti önce artıyor daha sonra azalıyorsa (baklava tarzı) crescendo/decrescendo tarzında üfürüm denir. Üfürümün şiddeti hiç değişmeden devam ediyorsa buna plato tarzı üfürüm denir.
Üfürümü en iyi duyduğumuz yer üfürümün kaynağını göstermesi açısından önemlidir.
Üfürümün yayılımı türbülan kan akımının yönünü gösterdiği için önemlidir.
Üfürümün frekansı: Üfürümü stetoskopun hangi tarafıyla daha iyi duyarız onu belirler. Yavaş akımlı veya düşük basınçlı bir bölgeden kaynaklı üfürüm varsa bu düşük frekanslı üfürümdür ve stetoskopun çan kısmı ile iyi duyulur. Buna en iyi örnek mitral ve triküspit darlıkta duyulan diyastolik rulmandır.
Hızlı akım ve yüksek basınçtan kaynaklanan üfürümler yüksek frekanslı üfürümler olarak adlandırılır
ve stetoskopun diyafram kısmı ile iyi duyulur.
Burası oldukça önemli arkadaşlar derin bir nefes ve devam.
Üfürümün kalp siklusundaki yeri: Üfürümün kaynağını ve hangi hastalıktan kaynaklandığını
belirlemek için çok önemlidir. Üfürümü sistolde mi diyastolde mi yoksa devamlı mı duyuyoruz bunu
belirlemeliyiz. Ama bundan önce duyduğumuz kalp sesinin S1 mi S2 mi olduğunu iyi tespit etmemiz
gerekir. Bir elimizde stetoskop odağı dinliyoruz, diğer elimiz karotiste nabzı palpe ediyoruz. Nabzı
palpe ettikten sonra duyulan ses S2’dir sonrası zaten döngü.
Kalp siklusuna göre üfürümleri sınıflandıralım:

SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER

1. PAN (HOLO) SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
2. ERKEN SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
3. MİDSİSTOLİK ÜFÜRÜMLER (SİSTOL EJEKSİYON ÜFÜRÜMLERİ)
4. GEÇ SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER

Üfürümü en iyi duyduğumuz odak ve üfürümün kalp siklusundaki yeri, üfürümün hangi hastalıktan kaynaklandığı yönünde en önemli ipucudur.

1) PANSİSTOLİK ÜFÜRÜMLER:
Bu üfürümler S1 ile başlar, şiddeti hiç değişmeden plato tarzında tüm sistol boyunca devam eder ve
S2 ile beraber veya ondan kısa bir süre sonra sonlanır. Bu üfürümler yüksek frekanslı üfürümlerdir
dolayısıyla stetoskopun en iyi diyafram kısmı ile dinlenirler. Kronik mitral yetmezlik, triküspit
yetmezlik, ventriküler septal defekt (VSD) hastalıklarında pansistolik üfürüm duyulur.

MİTRAL VE TRİKÜSPİT YETMEZLİK:
Normalde sistol sırasında mitral ve triküspit kapak kapalıdır. Yetmezlik olduğu zaman kapaklar uç uca
gelemiyor ve arada bir açıklık kalıyor. Ventriküllerin sistolü sırasında kan aorta ve pulmoner artere
geçecek fakat kaçak var bu nedenle atriyumlara da geçiş gösterir. Bu nedenle üfürüm birinci kalp
sesiyle beraber başlar, tüm sistol boyunca devam eder ve diyastol başlangıcı ile yani atrioventriküler
kapakların açılması ile son bulur.
VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT (VSD):
Sol ventrikül sistolik basıncı sağ ventrikül sistolik basıncından daha fazladır. Bu nedenle sistol
sırasında kan hep sol ventrikülden sağ ventriküle doğru geçer. Diyastolde neden geçmiyor diyorsanız,
diyastolde iki ventrikülün basınçları kabaca eşittir ve geçiş olmaz.
Üçü de pansistolik üfürüm yapıyor o zaman nasıl ayırt ederiz? İNSPİRASYON
İnspirasyon sırasında negatif intratorasik basınç arttığı için sağ kalbe gelen kan miktarı artar. Bu da
sağ kalp seslerinin özellikle üfürümlerin şiddetinin artmasına yol açar. Buna da carvello belirtisi denir.
Triküspit yetmezliği Ekspirasyonda daha hafif inspirasyonda daha şiddetli üfürüm
Mitral yetmezlik ve VSD Ekspirayon ve inspirasyonda aynı şiddette duyulur.
2) ERKEN SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER:
Birinci kalp sesiyle (S1) başlar şiddeti azalarak devam eder (decrescendo), S2 den önce sonlanır. Bu
üfürümün en sık etkeni akut mitral yetmezliktir. ( Kronik mitral yetmezlik pansistolikte görülüyor.)
Akut mitral yetmezlikte (olay hızlı gelişir) geriye kaçan kan sol atriyum boşluğunu genişletmiyor.
Atriyum genişlemediği için geriye kaçan kan hızla atriyum basıncını arttırır ve üfürüm daha erken
sonlanır.
3) MİDSİSTOLİK ÜFÜRÜMLER (SİSTOLİK EJEKSİYON ÜFÜRÜMÜ):
S1 den kısa bir süre sonra başlar ve S2 den önce sonlanırlar. Crescendo/ decrescendo (şiddeti önce
artar, zirve yaptıktan sonra azalır) tarzında üfürümlerdir. Yüksek frekanslı üfürümlerdir ve
stetoskopun en iyi diyafram kısmı ile duyulur. Klinikte en güzel duyulan üfürümlerdir. Bunun
etyolojisinde ise aort darlığı, pulmoner kapak darlığı, çıkan aorta dilatasyonu, pulmoner arter
dilatasyonu, ASD, masum üfürümler ve akım üfürümleri yer alır. En sık karşılaştığımız neden aort
darlığıdır.
 Neden aort darlığında midsistolik üfürüm görülür?
Sistolün ilk evresi olan izovolümetrik kasılmada aort ve pulmoner kapaklar kapalıdır. Kasılmayla
beraber ventrikül basınçları artar. Aort ile pulmoner arter basınçları geçildiğinde kapaklar açılır, hızlı
ejeksiyon başlar. Bu kasılma sırasında kapaklar kapalı olduğu için üfürüm duymayız. Kapaklar
açılmaya başladığında ise türbülan akım başlamış olur ve üfürüm şiddetli bir şekilde duyulur. Hızlı ejeksiyon bittiğinde ise üfürümün şiddeti azalır ve üfürüm S2 den önce sonlanır.

Aort darlığı ve çıkan aorta dilatasyonunu en iyi aort odağında duyarız. Bu üfürüm boynun her iki
tarafına yayılım gösterir.
Pulmoner darlık, pulmoner arter dilatasyon ve ASD’ye bağlı üfürümler en iyi pulmoner odakta
duyulur. Pulmoner arter dilatasyonu ve ASD yayılım göstermezken, pulmoner darlığa bağlı üfürüm
daha çok boynun sol tarafına doğru yayılır.
Masum üfürümler: Genelde çocuklarda ve genç yetişkinlerde kalpte herhangi bir patoloji olmadan
duyulan üfürümlerdir. Nedeni bu yaşlarda kan akım hızının daha hızlı olmasıdır. Bu en iyi apexle
sternumun sol kenarı arasında veya sol sternal kenar boyunca duyulabilir. 3S bulgusu ile tarif edilir.
(soft- short- sistolik)
4) GEÇ SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
S1 den kısa bir süre sonra başlar ve S2 ye kadar devam eder. Yüksek frekanslı bir üfürüm ve en iyi
stetoskopun diyafram kısmı ile duyulur. En sık nedeni mitral kapak prolapsudur. En iyi kendi odağı
olan mitral odaktan duyulur.

DİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER

1. ERKEN DİYASTOLİK ÜFÜRÜM
2. MİDDİYASTOLİK ÜFÜRÜM
3. GEÇ DİYASTOLİK ÜFÜRÜM

1) ERKEN DİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER:
2. kalp sesi ile başlar şiddeti giderek azalır ve 1. Kalp sesinden önce sonlanır. Yüksek frekanslı
üfürümler ve dolayısıyla en iyi stetoskopun diyafram kısmı ile duyulur. En sık nedeni aort kapak
yetmezliği ve pulmoner kapak yetmezliğidir. Aort yetmezliği en iyi kendi odağında ve ERB noktasında
duyulur. Pulmoner yetmezliği ise en iyi pulmoner odakta duyuyoruz. Hasta sırt üstü yatarken bu
noktalarda üfürüm duyduk ve aort yetmezliğinden şüpheleniyoruz. Hastayı oturtup öne doğru
eğilmesini sağlarız, önce derin bir nefes almasını daha sonra tüm nefesini boşaltmasını isteriz ve
ekspirasyon sonrasında tekrar dinleriz.

Diyastolde aorta kapağı kapalıdır ve kan aortadan perifere gönderilir. Aort yetmezliğinde kapaklar bir
araya gelemiyor ve arada açıklık kalıyor. Bu nedenle sistolde aortaya gönderilen kanın bir kısmı
diyastolde sol ventriküle geri gelir. Bir geriye kaçış söz konusudur aradaki basınç azaldıkça bu kaçış da
azalır ve sonuçta erken diyastolde üfürüm duyulur.
2) MİDDİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER (DİYASTOLİK RULMAN):
S2 den sonra başlar belli bir süre devam edip S1 den önce sonlanır. En sık görülen nedeni
atriyoventriküler darlıktır. Bunun dışında;
• Akut romatizmal ateş sırasında (carey-coombs üfürümü)
• Ciddi aort yetmezliğinde (Austin flint üfürümü)
• Ya da kapaklardan geçen kan miktarında artma olmuşsa
Bu üfürümler düşük frekanslı üfürümlerdir ve en iyi stetoskopun çan kısmı ile duyulur. Mitral darlık en
iyi mitral odakta duyulur. Hasta sırt üstü yatarken duyamadıysak hastayı sol lateral dekübit
pozisyonuna getiririz. Triküspit darlık en iyi kendi kendi odağında duyulur.
 Neden middiyastolik üfürümde gözlenirler?
Diyastolün ilk evresi izovolümetrik gevşeme evresidir ve o sırada mitral ve triküspit kapak kapalıdır.
Sol atriyumdan ya da sağ atriyumdan ventriküllere kan geçişi olmadığı için üfürüm yok. Kapaklar
açılınca kan geçişi olur (türbülan kan akımı başlar) ve darlık nedeniyle üfürümü duyarız.
3) GEÇ DİYASTOLİK ÜFÜRÜM:
Bunlar da mitral ve triküspit darlığında duyduğumuz üfürümlerdir. Middiyastolik üfürümlerde
presistolik şiddetlenme olmasına geç diyastolik üfürüm denir. Neden şiddetleniyor tekrar diye
soruyoruz çünkü sol atriyum veya sağ atriyum kontraksiyonu var. Kontraksiyon olunca basınç artıyor.
Basınç artınca türbülan akım artıyor ve üfürüm daha şiddetli duyuluyor.
DEVAMLI ÜFÜRÜMLER:
Birinci kalp sesiyle başlarlar ve ikinci kalp sesini mutlaka örterler. Devamlı üfürümün en sık nedeni de
PDA (patent ductus arteriosus)dır. PDA pulmoner arterle aorta arasında bulunan deliğin
kapanmamasıyla gelişen konjenital bir hastalıktır. Hem sistolde hem de diyastolde pulmoner arterden
aortaya kan geçişi gözlenir(aortun basıncı devamlı pulmoner arterden yüksek olduğu için). En iyi
pulmoner odakta duyuyoruz. PDA ‘nın üfürümü sol klavikula altına doğru yayılım gösterir. Sistol
sırasında üfürüm genelde daha şiddetlidir.